La batalla política por las reformas sociales
Por Pedro Santana Rodríguez*
In memorian de Constantino Casasbuenas Morales un amigo y ser humano extraordinario. Siempre estarás con nosotros, tu rectitud, compromiso con los humildes de este país y tu don de gentes, serán ejemplos impercederos para todos nosotros. Que la tierra te sea leve.
En el centro del debate político durante las últimas dos campañas presidenciales estuvieron las reformas sociales y las modificaciones al modelo de desarrollo. Duque defendió en lo sustancial en el año 2018 la vigencia del status quo, es decir, el país va bien y solo se requieren ajustes a ciertos temas como la seguridad, mano dura, y continuar dando gabelas a los grandes empresarios y al capital financiero internacional y exenciones a las multinacionales mineras y a las dedicadas a la explotación de los recursos naturales. A Colombia le corresponde ser un exportador de materias primas y lo que se debe es profundizar el modelo extractivista.
En salud por ejemplo lo que había que hacer y lo que hizo fue profundizar el modelo de privatización del sector. La ley de punto final fue incluida en el Plan Nacional de Desarrollo y lo que buscaba era conciliar las cuentas que cobraban las EPS con cargo al presupuesto general de la Nación por servicios prestados que no estaban incluidos dentro del Plan de beneficios, dado que la Sentencia T760 de la Corte Constitucional desde el año 2008, ordenó que medicamentos y procedimientos ordenados por el médico tratante deberían ser prestados y recobrados al Estado, cuando estos no estuvieran en el plan de beneficios. Se fortaleció el rubro de los llamados presupuestos máximos que es un rubro para pagar estos medicamentos y procedimientos. El Estado los paga por fuera de la UPC, es decir, por fuera de lo que se reconoce por cada afiliado del régimen contributivo o subsidiado. El rubro de presupuestos máximos es una suma de dinero que se calculó de acuerdo con lo que habían recobrado las EPS durante los últimos cinco años por esos medicamentos y procedimientos.
En la campaña electoral del año 2022 y después del llamado estallido social de abril del 2021 que fue provocado principalmente por la reforma tributaria de Duque-Carrasquilla y por un proyecto de ley de reforma a la salud que buscaba avanzar en el modelo de la salud como negocio, los temas sociales escalaron y fueron el centro de la campaña electoral. Los dos finalistas Gustavo Petro y Rodolfo Hernández proclamaron un discurso del cambio. Petro más sólido argumentativamente posicionó los temas de la reforma a la salud, la reforma laboral, la reforma rural integral, la reforma al sistema de pensiones, así como la reforma política y cambios sustanciales al modelo de desarrollo propugnando por una política de reindustrialización del país subrayando que la protección del medio ambiente y el agua deberían estar al centro de las políticas de desarrollo. Rodolfo Hernández a buena cuenta copio muchas de las propuestas de Petro, pero huyo de los debates en la segunda vuelta de modo que nos quedamos sin saber que comprensión tenía de su propio programa de gobierno.
La transición democrática es hoy el centro de la lucha política
Pese a la vigencia, recortada por múltiples reformas, de la Constitución Política de 1991, el orden político y social que existe realmente en Colombia, ese país real del que hablaban Jorge Eliécer Gaitán y Diego Montaña Cuellar, es profundamente antidemocrático. Un país de pobres en que el 37% del total de los colombianos recibe ingresos inferiores a 340 mil pesos mensuales, por debajo de la línea de pobreza, y en que otro 30% de la población esta en riesgo de caer en la pobreza. Un verdadero apartheid social. Un orden político donde existen unos 57 clanes regionales que en alianzas con las mafias del narcotráfico domina las gobernaciones y alcaldías en más de 12 departamentos del país y en cientos de municipios y que actúan en la más completa impunidad.
Poderosos grupos económicos ligados a la corrupción que reconocen esos nexos con la corrupción en Estados Unidos, por ejemplo, pero que en Colombia no son investigados y mucho menos castigados, remember, grupo Aval, Odebrecht y la justicia norteamericana y colombiana. Un aparato judicial profundamente penetrado por las mafias del narcotráfico y por los grupos sucesores del paramilitarismo como el Clan del Golfo y unas fuerzas armadas gubernamentales también penetradas por el narcotráfico y por los agentes de las economías ilegales que además han penetrado notablemente en las estructuras de los partidos políticos. Una clase política dedicada a defender este orden social y político. Por ello el candidato Petro y ahora como presidente de la República, insiste en transitar de este orden antidemocrático a un nuevo orden en que se puedan superar estas condiciones sociales, donde la justicia funcione y la impunidad sea derrotada, donde como propósito nacional se trabaje por la justicia social, la reparación a los 10 millones de víctimas que ha dejado el conflicto armado degradado que padecemos y se negocie con los distintos actores armados no solo los de naturaleza política sino también aquellos dedicados a las economías ilegales tanto en el sector rural como en los centros urbanos. Eso es la transición democrática. Pasar de la situación actual a un país en que rija en la realidad la Constitución y no solo en el papel.
Pero para transitar hacia una sociedad más democrática se requiere aprobar en el Congreso una serie de reformas que modifiquen el entramado institucional que las corrientes neoclásicas o sea el neoliberalismo, han incubado en las instituciones estatales del país en los últimos 30 años. Por ejemplo, no es posible la construcción de un sistema universal de salud digno y de calidad para todas las personas residentes en Colombia sin modificar de fondo la ley 100 de 1993 que entregó el manejo de los recursos públicos de la salud a las llamadas Entidades Promotoras de Salud, EPS; que modifique el exiguo porcentaje que la ley 715 de 2001 destinó a la Atención Primaria en Salud, que cree un sistema único de información de naturaleza pública para poder calcular el gasto que el Estado debe asignar para cada persona, hoy ese calculo se hace con información que proviene solo de las EPS porque no hay un sistema único de información.
Lo mismo se puede decir del régimen pensional o de la reforma laboral. Claro que se pueden hacer cosas en múltiples frentes de actividad, pero esas políticas chocan con los marcos legales existentes y para abocar de fondo la transición democrática se requieren esas reformas. Por ejemplo, en materia agraria no basta con tener dinero para la compra de tierras, claro que es necesario tenerlo, pero si no existe la expropiación por vía administrativa que rige por ejemplo para las ciudades de tal forma que las obras de interés público que requieren la compra de viviendas por donde van a ir los rieles de los metros, es imposible realizarlas. Y esto no desconoce el derecho de propiedad pues hoy se paga a los expropiados a precios comerciales sus bienes inmuebles. Así debería operar también en el sector agrario. Esta reforma que ya estaba contemplada en la Constitución de 1991 fue reformada y tenemos como consecuencia de ello el lento avance del proceso de reforma rural integral.
La batalla política por la reforma al sistema de salud
Ocho senadores de la Comisión séptima del Senado de la República han firmado una ponencia de archivo del proyecto de reforma a la salud. En un farragoso y extenso documento de ponencia de 177 páginas insisten en los argumentos que ya han sido rebatidos públicamente. Quizás la principal falacia que contiene el documento es que el proyecto no ha sido discutido ni concertado ampliamente. Téngase en cuenta que el proyecto no es de origen gubernamental. La propuesta de reforma al sistema de salud es una propuesta de la sociedad civil que fue discutida en más de 20 cumbres regionales y en una Cumbre Nacional realizada en la ciudad de Bogotá los días 6 y 7 de noviembre del año 2021 y en reunión con los precandidatos presidenciales celebrada el día 8 de noviembre, en dicha reunión Francia Márquez y Gustavo Petro se comprometieron de resultar ganadores a impulsarla y presentarla al Congreso de la República, que es lo que han hecho. El proyecto es el resultado de más de siete años de trabajo con gremios médicos, asociaciones científicas, asociaciones de clínicas y hospitales, organizaciones de trabajadores y de pacientes, movimientos sociales por el derecho a la salud que fue afinado desde La Comisión de Seguimiento a la Sentencia T760/2008 y desde la Cumbre Social y Política por la reforma Estructural al sistema de Salud y el ministerio de Salud bajo la administración de la ministra Carolina Corcho Mejía.
Una vez radicado el proyecto se han realizado en total más de 25 Audiencias Públicas, las últimas 14 se han hecho con el texto aprobado por la Cámara de Representantes y bajo la convocatoria de la Comisión Séptima del Senado de la República; en el trámite parlamentario se han realizado mesas técnicas tanto en Senado como en la Cámara de Representantes. En todos estos escenarios los gremios de las EPS, los gremios médicos, las EPS individualmente consideradas han participado presentando sus propuestas y sus modificaciones. De los 152 artículos que tenía originalmente el proyecto hoy tiene 142 y se han modificado unos 60 artículos. Pero además se establecieron mesas de concertación con los tres directores de los partidos Liberal, César Gaviria, Conservador, Efraín Cepeda y de la U, Dilian Francisca Toro. Puedo afirmar sin temor a equivocarme que es el proyecto de Ley más discutido desde la expedición de la Constitución de 1991.
Pero hay otras falacias como por ejemplo que el proyecto de Ley no contempla cómo y a qué costo se contratarán los servicios en salud que se presten a los usuarios. Por el contrario, el proyecto establece que se creara un manual tarifario, que la contratación se hará con las redes integrales e integradas de salud, que al momento de recibir la factura por parte del prestador del servicio se pagará el 85% del valor de la misma y que el 15% restante se hará previa auditoria de las cuentas que se hayan radicado.
Otra mentira del documento es que se estatiza completamente el sistema de salud. Como se ha dicho el sistema seguirá siendo mixto pues en Colombia el 80% de los prestadores de servicios de salud son de naturaleza privada. Esto seguirá siendo así, lo que si contempla el proyecto es el fortalecimiento del sistema público de prestación de servicios a cargo de la red de hospitales públicos.
Luego dicen que no se sabe a quien se responsabiliza cuando no haya respuesta del sistema de salud. ¿A quién se interpone la tutela?. El nuevo sistema de salud responsabiliza por la atención al Centro de Atención Primaria en salud, CAPS, luego es allí a donde se deben interponer las tutelas. Si las fallas se presentan en la atención de mediana y alta complejidad el CAPS responsabilizará a los centros de atención del nivel correspondiente. Y una falacia del tamaño de un elefante es aquella que dice que no habrá libertad de elección y señalan sin ningún sonrojo que hoy esa libertad de elección esta garantizada porque el afiliado puede cambiar de EPS y dentro de la EPS puede escoger el centro hospitalario de mediana y amplia complejidad para que lo atienda. Doble falacia. En el año de 1995 operaban 157 EPS hoy quedan 26. Los afiliados han sido trasteados de EPS en EPS hasta que se quiebran. ¿Tuvieron los seis millones de afiliados de Saludcoop la libertad de escoger la EPS a la cual se iban a trasladar? NO! Fueron trasladados primero a Cafesalud y luego a Medimás. Y la segunda mentira es que tienen libertad de elección de centros de mediana y alta complejidad cuando requieren de estos servicios. Tampoco es cierto, pueden escoger en el limitado universo de los contratos que la EPS a la cual están afiliados tienen con determinadas clínicas y hospitales.
Pero lo más inaudito es que para nada se refieren ni nada proponen frente a la crisis que amenaza con destruir la red de prestadores de servicios. Entre el mes de septiembre del año 2022 y el 31 de enero del año 2023 se presentaron ante la Superintendencia de Salud 2.1 millones de peticiones, quejas y reclamos. De ese universo 530 mil quejas fueron súplicas de vida, es decir, donde la vida del paciente estaba en riesgo inminente. Cómo afrontar esta cruda realidad y las más de 120 mil tutelas que se presentan por los usuarios cada año. De eso no dicen ni proponen nada. Tampoco proponen nada para superar la quiebra de las EPS. Las EPS que sobreviven y las liquidadas deben 25 billones de pesos a prestadores de servicios de salud. De esa deuda corresponde a las EPS que siguen operando 18 billones de pesos a 31 de diciembre de 2023, ¿cómo se va a superar esta situación? Nada proponen.
Y tanto la Contraloría General de la República como la Superintendencia de Salud han demostrado que las EPS tienen un déficit en las reservas técnicas por 12.4 billones de pesos. El informe de la Superintendencia de Salud se hizo con cifras de 22 EPS con corte al 30 de junio del año 2023. El informe de la Contraloría se hizo con corte al mes de octubre y corresponde a 17 EPS, o sea que la situación es más grave porque en ambos informes la cifra es de un déficit de 12.4 billones de pesos. ¿qué ha pasado con esos recursos? Nada se sabe. Y tienen la desfachatez de asegurar en ese documento que las EPS son aseguradoras cuando no tienen los recursos para responder por el riesgo en la salud de sus afiliados y no saben siquiera cómo van a pagar sus deudas. Y los senadores que suscriben el archivo del proyecto sin rubor nos dicen que las EPS son aseguradoras. Que falta de rigor para examinar esta profunda crisis del modelo de salud. Que proponen: que el Estado les de más recursos. Esa es su única propuesta.
La reforma a la salud presentada por el gobierno enfrenta estos y otros problemas como la integración vertical, la producción de medicamentos en el país, la formación del personal de la salud, en fin, es la respuesta a la crisis. Y por supuesto la propuesta enfrenta también la férrea oposición de los medios de comunicación corporativos. Qué proponen los opositores, hundir la reforma. Qué irresponsabilidad.
* Pedro Santana Rodríguez es Director de la Revista Sur
Colombia – LoQueSomos
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